فرم شماره 1
1- نام و نام خانوادگی :
2- نام پدر:
3- تاریخ تولد :
4- محل تولد :
5- شماره شناسنامه :
6- محل صدور :
7- مدرك تحصیلی : لیسانس فوق لیسانس دكتری
- تاریخ اخذ مدرك لیسانس: رشته تحصیلی: معدل:
دانشكده محل تحصیل:
- تاریخ اخذ مدرك فوق لیسانس: رشته تحصیلی: معدل:
دانشكده محل تحصیل:
- تاریخ اخذ مدرك دكترا: رشته تحصیلی: معدل:
دانشكده محل تحصیل:
8- شماره نظام مهندسی : - شماره پرونده:
9- گروه تخصصی مورد درخواست:
10- آدرس محل كار:
11- آدرس محل سكونت :
12- تكمیل جداول شماره 1 و 2 ضمیمه:
13- مدارك پیوست:
* تصویر مدرك تحصیلی
* تصویر گواهی آزمون ادواری
*یك نمونه از مقالات علمی چاپ شده از نشریات تخصصی
* تصویر گواهی كارورزی
* تصویر گواهی ثبت اختراع و نواوری و طرحهای ارزنده
* دو قطعه عكس
* رسید بانكی به مبلغ 200.000 ریال بابت هزینه رتبه بندی
جدول شماره 1
دوره های آموزشی ( بازآموزی و نوآموزی)
ردیف | عنوان | محل برگزاری | مدت دوره | واحد برگزار كننده | واحد صادر كننده گواهی | ملاحظات |
روز | ساعت |
1 |
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
|
|
|
7 |
|
|
|
|
|
|
|
8 |
|
|
|
|
|
|
|
9 |
|
|
|
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
|
|
|
جدول شماره 2
آزمون های ادواری
ردیف | عنوان آزمون | تاریخ برگزاری | واحد صادركننده گواهی | امتیاز آزمون | ملاحظات |
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
|
7 |
|
|
|
|
|
8 |
|
|
|
|
|
9 |
|
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
|
جدول شماره 3
مقالات علمی
ردیف | عنوان مقاله | سال تنظیم و ارائه مقاله | نشریه یا سازمان چاپ و تكثیر كننده مقاله | محل ارائه مقاله | ملاحظات |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
جدول شماره 4
فهرست اختراعات ، نوآوریها و طرحهای اجرایی ارزنده
ردیف | شرح | تاریخ تهیه | تاریخ و محل چاپ یا اجرا | ملاحظات |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|